患者，男，56岁，以“行走不稳伴头晕半年”为主诉，门诊以“共济失调查因”收入我科。

患者于半年前无明显诱因出现行走不稳，易向左右倾斜，伴间断性头晕，无视物旋转，无肢体麻木无力、肌肉疼痛和萎缩，无脚踩棉花感，无发热、头痛、恶心、呕吐。曾在当地查头颅MRI提示多发性腔隙性脑梗塞，腰椎MRI提示退行性病变，肌电图未见明显异常，按“脑梗塞”给予治疗（具体不详），症状呈进行性加重，逐渐出现写字潦草，持物无脱落。患者发病以来神志清，精神、睡眠、饮食可，大小便困难，体力差，体重无明显变化。

平素体健，否认高血压、糖尿病病史，否认毒物接触、酗酒、感染史，家族无遗传病史及类似病史。查体：BP135／95 mmHg，精神差，查体配合，双肺听诊呼吸音清，无干湿性啰音，心率64次/分，律齐，未闻及杂音。神志清，言语流利，高智能检查正常，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌张力减低，四肢肌力5级，四肢腱反射（+），双侧病理征阴性，深浅感觉及复合感觉正常，双侧指鼻及跟膝胫试验欠准稳，以双下肢为重。辅助检查提示血常规、电解质、肝功能、肾功能均正常，

辅助检查：

血常规、电解质、肝功能、肾功能均正常，甲功三项(2012-06-15);结果：游离甲状腺素 27.26pmol/L；（10.48-24.38）游离三碘甲状腺原氨 4.71pmol/L；促甲状腺激素 2.552uIU/ml；

抗核抗体谱(2012-06-15);结果：抗Mi－2抗体 阳性，余均阴性;乙肝五项、丙肝、梅毒、艾滋病抗体均阴性肿瘤筛查（男性）、肝肾功能、电解质、风湿三项：正常.血脂(2012-06-15);结果：总胆固醇 2.82mmol/L；载脂蛋白A1 0.83g/L；甘油三酯 1.29mmol/L；载脂蛋白B 0.67g/L；高密度脂蛋白 0.87mmol/L；同型半胱氨酸 23.8umol/L；葡萄糖 3.53mmol/L；

彩超提示左室舒张功能减退，双侧颈部动脉未见明显异常，甲状腺双侧叶小囊肿，脂肪肝、前列腺稍大，残余尿184ml。

肌电图：双下肢部分被检肌呈神经源性改变，四肢被检肌传导未见明显异常，双胫神经H反射未见异常，双胫神经重复神经电刺激阴性。

头颅MRI桥脑脱髓鞘，垂体短T1信号，考虑Rathkes囊肿可能。

头颈部CTA提示双侧颈动脉虹吸部钙斑形成，管腔轻度狭窄，椎基底动脉走行迂曲。

入科后监测患者血压波动于卧位150-130/100-90mmHg，立位60-50/50-35 mmHg。

多系统萎缩（multiple system atrophy，MSA）是一种以自主神经系统、锥体外系、小脑、锥体系多系统损害为特征，原因未明、散发的、进行性神经系统变性疾病 。

这些症候群可以不同组合形式出现，根据侧重点不同，MSA至少包括三个亚型，即：Shy-Drager综合征(MSA-A);、散发性橄榄脑桥小脑萎缩(MSA-C);、纹状体黑质变性(MSA-P);，其突出的临床表现分别为：自主神经功能障碍、小脑性共济失调和帕金森综合征。三者的临床特点见表。 

病因与发病机制

起初学者们认为MSA以灰质损害为主，后来发现中枢广泛存在密集的少突胶质细胞包涵体，此现象提示主要病变部位在白质。胶质细胞的慢性损害可能影响到少突胶质细胞与神经轴突之间的营养效应，造成继发性神经元损害。除存在广泛的少突胶质细胞包涵体外，还呈现广泛的髓鞘变性。

病理

 主要病理表现为神经系统多个部位广泛的神经细胞变性、脱失和胶质细胞增生，在少突胶质细胞和神经元的细胞核、胞浆中存在嗜银包涵体。

MSA不同的亚型拥有共同的特征性病理改变，仅不同部位病变程度不同而已。Shy-Drager综合征以胸脊髓的中间外侧柱内节前交感神经和迷走神经背核变性最为明显；

OPCA病灶主要位于小脑及脑桥核、下橄榄等；SND以壳核病变最严重，其次是苍白球、黑质和蓝斑等处。 

诊 断 要 点

    临床表现 大多于中年后发病，平均发病年龄52.5～55岁，绝大多数发病年龄在40～70岁。迄今未见30岁以前发病的报道。男性多见，各种族均可发病。起病隐袭，病情逐渐进展，平均病程9.5年。

1．自主神经功能障碍　主要包括排尿排便障碍、性功能障碍、直立性低血压、出汗异常等。41％～74%的患者发病之初就有自主神经症状，晚期几乎所有患者都有这一表现。

直立性低血压见于约70%的患者，有时是唯一症状，表现为从卧位直立3min内收缩压降低4.00kPa（30 mmHg）以上，舒张压降低2.67kPa（20 mmHg）以上。而心率无变化。

由于压力调节反射障碍，患者对升压或降压药特别敏感。有时会发生进食后低血压。部分患者表现为卧位高血压、立位低血压。

2．帕金森综合征　发病之初约46%的患者具有帕金森综合征的症状，晚期见于91%的患者。SND的帕金森综合征的症状最为明显。主要表现为少动、肌强直，约30%的患者有静止性或动作性震颤，但有典型“搓丸样震颤”者不到10%。此种帕金森综合征对左旋多巴反应不佳。约30%的患者在起病初对左旋多巴反应较好，但随病情进展逐渐失效，这部分患者起病年龄多在50岁以下。

3．小脑功能障碍　仅5%左右的MSA患者以小脑症状起病，约50%的MSA患者在病程中有小脑损害表现，常见步态和肢体共济失调，震颤及肌阵挛相对少见。

4．锥体束损害　不是MSA的主要表现，少数患者可有肢体乏力、腱反射亢进、锥体束征阳性。

5．多系统损害造成的混合性功能障碍　因小脑或锥体外系功能异常造成的平衡功能障碍常见。咽喉肌麻痹可造成声音嘶哑、吞咽困难和喘鸣。神经因素及气道阻塞可造成睡眠呼吸暂停。

 实验室检查 MSA确诊依赖于生后病理检查，下列检查仅能辅助诊断。 1．血液去甲肾上腺素浓度卧位正常，立位降低。

影像学检查 MRI检查可见小脑和脑干萎缩，壳核外侧缘裂隙状高T2信号，后者是MSA锥体外系损害的特征性表现。MRI也可正常。MRI有助排除其他病变造成的多系统损害，如脑血管疾病、多发性硬化。

18F-Dopa PET检查除可见豆状核放射性核素摄取减少外，尾状核的摄取也有明显降低，这与帕金森病不同。

其他检查 1．脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）　BAEP显示Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-波峰间期延长，Ⅴ波幅度下降等。2．自主神经功能检测　①卧立位血压测定：直立位收缩压较卧位下降4.0kPa（30mmHg）以上，脉压下降2.67kPa（20mmHg），而无代偿性心率加快有临床意义；

②发汗试验：发汗试验明显异常，提示有自主神经受损，对诊断有参考价值；③冷压试验：双手通常在浸入冷水中的1min内就会出现血压升高，这种反应的异常表明交感神经系统的功能受损。

诊 断 标 准

依据中老年发病、无家族史、隐袭起病、进行性发展的病程，有自主神经系统、锥体外系、小脑或锥体系多系统损害症状，结合相关辅助检查，并排除其他多系统损害疾病，可做出MSA的临床诊断。确诊须依靠病理检查。根据最突出的症候群，可进一步做出MSA属下的三种亚型诊断。 

（1）Shy-Drager综合征：以自主神经症状（直立性低血压、括约肌功能障碍、性功能障碍）为突出表现，可兼有锥体外系、锥体系、小脑损害症状。

（2）纹状体黑质变性（SND）：以帕金森综合征（少动、肌强直、左旋多巴疗效差）为突出表现，可兼有自主神经、小脑、锥体束损害症状。 

（3）散发性橄榄脑桥小脑萎缩（OPCA）：以小脑、脑干损害（共济失调、构音障碍、吞咽困难）为突出表现，可兼有锥体外系、自主神经症状。 

鉴 别 诊 断

1．帕金森病及其他帕金森叠加综合征　由于MSA多有明显的帕金森症候群，因此易被误诊为帕金森病。生前被诊断为帕金森病的患者约10%经尸解证实为MSA。MSA帕金森综合征（MSA-P）多为双侧对称起病，较少有震颤，典型静止性震颤更少见，较帕金森病进展更快，左旋多巴治疗多无效。

MSA-P尚须与其他帕金森叠加综合征，如进行性核上性麻痹（PSP）、皮质基底节变性（CBGD）、路易体痴呆等鉴别。PSP有明显的核上性垂直及水平性眼球运动障碍，眼球扫视运动变慢，无早期及严重的自主神经功能障碍，与MSA不同。

CBGD单侧起病，有突出的皮质功能障碍，如失用、肢体失认、皮质性感觉丧失、皮质反射性肌阵挛等，可资鉴别。痴呆及视幻觉可帮助路易体痴呆与之鉴别。 

2．单纯性自主神经衰竭（pure autonomic failure，PAF）　以直立性低血压、括约肌功能障碍等自主神经损害为主MSA（Shy-Drager综合征）可能会被误诊为PAF。PAF无锥体外系、锥体系及小脑功能损害，病理上无胶质细胞包涵体，预后较MSA好。  

3．遗传性小脑共济失调　OPCA分为遗传型和散发型两种类型，前者常被归类于遗传性小脑共济失调。散发型与遗传型OPCA的临床表现和病理特征相似，两者鉴别主要依靠家族史。另外，遗传型OPCA发病年龄较早（28～39岁），病程较长（平均15年）。

治 疗 概 述

目前仅能对症治疗。

一 般 治 疗

   包括鼓励患者适量活动以促进静脉回流，避免使用镇静药、安眠药和利尿药，避免快速、突然的体位改变。嘱咐患者取头低足高卧位睡眠，穿紧身衫裤和弹力袜，以及增加钠盐摄入。

有小便淋漓者可用集尿器、甲氯芬酯（氯酯醒）、针灸等。对便秘者，可予大量纤维素饮食，服用轻泻药。吞咽困难者给予鼻饲。有声带麻痹、呼吸喘鸣者予以气管切开。

药 物 治 疗

1．位置性低血压：首选米多君（Midodrine），该药是一种外周α1－肾上腺素能受体激动药，起始剂量每日早中各服1次， 每次1.25mg，以后逐渐增至每次2.5～5mg。不良反应有卧位高血压、头皮瘙痒、麻刺感、尿潴留等。

其他药物有去甲伪麻黄碱（盐酸去甲麻黄碱），每次25mg，每日3～4次口服；哌甲酯（盐酸哌甲酯）10～20mg，早、中午各服1次。作用较强药物有氟氢可的松（9α-氟氢可的松），每次0.1mg，每日2次，口服，有引起卧位高血压的危险。 

2．帕金森综合征：可试用左旋多巴制剂、多巴胺受体激动剂、苯海索（安坦）、金刚烷胺等抗帕金森病药物。

预  后：本病呈进行性发展，预后不佳。起病后平均生存时间9.5年。死亡的主要原因是吸入性肺炎和猝死。