意识障碍是指人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。任何病因引起的大脑实质、实质下结构、脑干网状上升激活系统等部位的损害或功能抑制，均可出现意识障碍。

一、护理评估

对意识障碍的患者，护士要了解发病过程， 意识障碍的程度和类型；了解患者有无既往史， 是否使用过酒精及其他药物；评估患者的生命体征及瞳孔变化；观察患者是否有呼吸道阻塞；判断患者的注意力、记忆力、情感表达等精神状态；评估有无皮肤压疮的危险因素；特别要注意了解患者的安全措施；家属的不安与恐惧。

二、监护护理

（一） 意识障碍的监护方法

1．临床观察 护士在不同的时间段，通过对患者的呼唤、拍打、指压眶上神经出口处观察患者的应答情况，有无面部表情、肢体活动或翻身动作；以及瞳孔对光反应、角膜反射、吞咽和咳嗽反射等方面的检查来判定。临床上用嗜睡、昏睡、昏迷等名称来描述意识障碍的程度。

（1） 嗜睡：患者表现为持续睡眠状态，但能被叫醒，醒后能勉强配合检查及回答简单的问题，停止刺激后即又入睡。

（2） 昏睡：患者处于沉睡状态，但对语言的反应能力尚未完全丧失，高声呼唤可唤醒， 并能做含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又复沉睡。对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应。

（3） 浅昏迷：意识丧失， 仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应， 但对强烈刺激如疼痛有反应。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。

（4） 中昏迷：对各种刺激均无反应，自发动作很少。对强度刺激的防御反射、角膜和瞳孔对光反射均减弱，生命体征已有改变，大、小便潴留或失禁。

（5） 深昏迷：全身肌肉松弛，处于完全不动的姿势。对外界任何刺激全无反应， 各种反射消失， 生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。大、小便多失禁。

2． 特殊意识类型

（1） 去皮质综合征：为意识丧失、睡眠和觉醒周期存在的一种意识障碍。患者能无意识地睁眼、闭眼和转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动， 貌似清醒但对外界刺激无反应。光反射、角膜反射甚至咀嚼动作、吞咽、防御反射均存在， 可有吸吮、强握等原始反射， 但无自发动作。大、小便失禁。

（2） 无动性缄默症：又称睁眼昏迷，为脑干上部和丘脑网状激活系统受损，而大脑半球及其传出通路无病变。患者能注视周围的环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，二便失禁。肌张力减低，无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在睡眠－觉醒周期。

（3） 闭锁综合征：又称去传出状态，病变位于脑桥腹侧基底部，损及皮质脊髓束及皮质脑干束而引起。患者呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，四肢瘫痪，不能言语，但意识清醒，能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系。

（4） 持久性植物状态：大片脑损害后仅保存间脑和脑干功能的意识障碍称为植物状态。患者保存完整的睡眠－觉醒周期和心肺功能，对刺激有原始清醒，但无内在的思想活动。

3． 定量评定　格拉斯哥意识障碍量表（Glasgow ） 客观表述患者的意识状态。此量表由三部分组成，即睁眼动作、运动反应和语言反应，通过所得到的分数总和判断患者意识障碍的程度，病情越重得分越低。正常者总分为15 分，7 分以下为昏迷，3 分以下提示脑死亡或预后不良。

（二） 监护护理措施

1． 建立并保持呼吸道通畅　取仰或侧卧位头偏向一侧，定时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，必要时吸痰。

2． 注意监测生命体征　按医嘱严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大小、对光反射，动态观察与评估格拉斯哥意识障碍指数及反应程度，了解意识情况，发现变化立即报告医生， 按要求做好特别护理记录。

3． 适当的肢体活动　定期给予肢体被动活动与按摩，保持肢体的良好位置。

4．维持水分与电解质平衡　给予营养支持，记录出入量，作为指导每日补液量的依据，必要时给予鼻饲，保证必要的基本热量，但每次鼻饲量不宜超过200 ml ，速度要慢，防止反流误人气管。

5． 维持正常排泄　定时检查患者膀胱有无潴留，环行按摩腹部促进排便，保持会阴部清洁，每日会阴冲洗。

6． 眼部护理　预防角膜损伤，经常保持湿润和清洁；患者眼睑不能闭合时，应涂抗生素眼膏加盖纱布。

7． 降低颅内压　抬高床头或半卧位，遵医嘱给予药物治疗。

8．注意安全　躁动不安者应加床挡，取出假牙、发卡，修剪指甲。意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部，预防发生意外伤害。

9．肺部感染　定时翻身即背，刺激患者咳嗽，及时吸痰，注意口腔护理。保暖，避免受凉，热水袋温度应低于50 ℃ 。

10． 预防压疮　神经重症患者常有循环障碍、姿势固定、低蛋白血症，加上患者意识不清、多汗、大小便失禁，以及局部皮肤的摩擦作用，易出现压疮。根据患者的具体情况使用气垫床或海绵床垫等保护设备，同时保持床单柔软、清洁、平整，避免大小便失禁、引流液污染、出汗等潮湿刺激。每2 ～3 h 翻身一次，骨突处做定时按摩，改善局部血液循环。