更年期问卷调查表

日期 : 2013-07-03 发布者 : 管理员浏览量 : 69

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更年期kupermann 评分表

通过下面的kupermann 评分表，可以评价您是否存在围绝经期相关的症状，请您将每条症状对应的分数填在最后一列格子里，并注意写在“X”的前面，以便计算分数。

姓名：年龄：住址：

电话：住院号：

您可以利用这个kupermann 量表，来判断自己是后有更年期综合症。若总分大于15分，您达到了更年期综合症的标准。若大于35分，则症状严重。计算方法：每条症状对应的分数乘以后面的加权系数后得到的加权分数，再将各条的加权分数相加即为总分。您的最后得分：分。

PHQ-9 9条目健康问卷

姓名：年龄：住址：

电话：住院号：

分值结果分析：

0-4分：没有抑郁 5-9分：轻度抑郁 10-14分：中度抑郁 15-19 中重度抑郁 20-27：重度抑郁

女性盆底功能障碍问卷调查

姓名：年龄：住址：联系方式：

1.是否听说过尿失禁、子宫脱垂、粪失禁及性功能障碍。

A. 是 B. 否

2.您白天一般几小时排尿一次？

1..4小时以上； 2.每3小时； 3.每2小时； 4.每1小时。

3.您一般夜间小便几次？

1. 0次； 2. 1次； 3. 2次； 4. 3次； 5. 4次以上。

4.当感到尿急时，您能控制住不漏尿吗？

1. 可以控制住，不漏尿； 2. 如果不在10--20分钟那日上厕所，就会漏尿；

3. 不能控制，漏尿；

5.去卫生间的途中漏尿吗？

1. 从不； 2. 很少； 3. 经常；

6.您经常漏尿吗？

1.不； 2. 1次/周；3. 2--3次/周； 4. 1次/周天； 5. 多次/天。

7.您在咳嗽、大笑、负重、走路时漏尿吗？

1. 无； 2.偶有； 3. 经常有；

8.每次尿失禁漏多少尿？

1.几滴或很少； 2.量很可观。

9. 经常感到尿意就必须马上上厕所吗？

1.从不； 2.是，有过； 3.是，经常有。

10.性生活时漏尿吗？

1.无； 2.有时漏尿； 3.经常有漏尿。

11.白天因为漏尿而更换外衣吗？

1.无； 2.是，有过； 3.是，经常。

12. 每到一处最关心的问题是厕所在哪里吗？

1.是； 2.不是。

13.您是否因为害怕漏尿而控制饮水？

1.无； 2.是，有过； 3.是，经常。

14. 是否感到压抑、沮丧、害怕别人取笑？

1.无； 2. 是。

15. 您是否避免去没有卫生间的场所？

1. 从不； 2. 有时是； 3.经常是。

16.漏尿是否影响您的正常生活？

1.不影响； 2.有时影响； 3.影响。

17.您生过孩子吗？

1.是； 2.否。

18.您的体重情况。

1.小于65Kg； 2.大于65Kg 。

19.如果您有以上某些问题，您就诊过吗？

1.是； 2.否。

20. 您认为盆底疾病需要治疗吗？

1.需要； 2.不知道； 3.不需要。

21.您所了解的治疗方法有哪些？（多选）

1.功能锻炼； 2.药物治疗； 3.手术治疗。

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