神经内科典型病例

日期 : 2013-03-18 发布者 : 管理员浏览量 : 84

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患者,男，54岁，以“头晕视物模糊2天”为主诉于2011-12-01-10:00就诊，既往有“高血压”病史20余年，、脑出血、脑梗塞”病史；患者入院2天前无明显诱因突然出现头晕，昏昏沉沉，视物模糊，自觉行走不稳，症状持续存在来诊，无耳鸣、恶心呕吐，无口角歪斜、言语不清，无肢体无力、肢体抽搐。

入院查体：BP135／90mmHg，精神可，查体配合，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率76次/分，律齐，心脏听诊未闻及杂音。神志清楚，反应稍迟钝，智能下降，言语流利，双眼无眼震，双侧鼻唇沟对称，无饮水呛咳，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，双侧肢体腱反射（++），双侧巴氏征、查多克征阴性，双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，脑膜刺激征阴性。双手及右侧面部浅感觉减退。

辅助检查：头CT（本院 2011-12-1）双侧侧脑室旁脑梗塞，脑萎缩。

患者入院后反复诉说双手抖动、持物不稳，行走不稳，查体：双手及右侧面部浅感觉减退。双手抖动明显。共济运动稍差，其余神经系统无阳性体征。考虑患者脑梗塞、脑出血后遗留症状，加之患者情绪低落、烦躁、焦虑，给予抗抑郁药物治疗。

12.6 主动脉弓+全脑血管造影。全脑血管造影，分别行正侧位摄影，部分血管加做多角度摄影。见左侧颈内动脉虹吸段小斑块形成，左侧大脑中动脉M1段弥漫斑块浸润，狭窄30-40%。左椎动脉主干未见狭窄，基底动脉下段狭窄50-60%，因层流存在，可能存在误差。右椎动脉起始部狭窄70%，因起始部狭窄，未能超选颅内造影。双侧大脑前中后动脉诸多小分支走行僵硬。

12.7 患者仍诉头晕视物模糊、夜眠差、易出汗。精神差，情绪低落。查体：双手及右侧面部浅感觉减退。双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，双手抖动明显。余神经系统检查无阳性体征。

夜眠差、易出汗，考虑抗抑郁药物副作用。

12.8中午患者出现双下肢无力，左下肢明显，口角歪斜。

查体：BP160／100mmHg，神志清楚，言语不利，反应迟钝，智能下降，双眼无眼震，左眼不能外展，左侧额纹小时，闭目无力，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，饮水稍呛咳，双上肢肌力基本正常，双下肢肌力III-IV级，双侧巴氏征、查多克征阴性，双手及右侧面部浅感觉减退。双手抖动明显。考虑进展性脑梗塞。神经介入科医师与患者沟通，为预防病情进一步加重出现闭锁综合症，建议做脑血管介入治疗。家属要求暂用药物治疗，行CTA检查。2小时后右侧鼻唇沟浅，伸舌偏左症状稍减轻，双下肢肌力较前稍好转，肌力IV级。双侧巴氏征、查多克征阴性。头MRI示及头颅CT示预以前对比无变化。

2011-12-10患者入院近10天来，病情呈进行性加重。

神经系统症状自入院后逐渐加重。

头MRI始终未发现新病灶。

患者出现眼外肌麻痹、共济失调、四肢肌力差，腱反射低，周围神经病变不能完全排除。

考虑做肌电图、腰椎穿刺等检查。

腰穿：

测压力190mmH2O

白细胞2*106/l

脑脊液蛋白：131mg/dl

肌电图示：

多发性周围神经病损，轴索并髓鞘损害。

存在问题：确实存在脑血管病（确切的血管狭窄）；神经系统症状自入院后逐渐加重（8-10天达高峰）；头MRI始终未发现新责任病灶。

查体：始终无锥体束征（病理征）；自主神经受损：夜间出汗多，心率较前快。下运动神经元损害：左侧周围性面瘫，左眼外展受限，四肢肌力差，肌张力低，腱反射低，膝腱消失。肌电图示：多发性周围神经病损，轴索并髓鞘损害。支持根性神经损害表现。腰穿脑脊液示：白细胞2*106/l，脑脊液蛋白：131mg/dl.蛋白细胞分离。支持急性格林巴利综合征诊断。

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