2012.9.6下午，内分泌科全体医护人员一起观看了“医疗差错分析”视频。

    该视频通过一个典型临床案例，引出一个概念即RCA(根本原因分析);，意思是找出潜在失误及根本原因，从而改进系统，避免类似事件再次发生。RCA的核心理念为：分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，找出预防措施，制定可执行的计划，避免类似事件再次发生，从而营造一种安全文化。我们知道，医疗过程是非常复杂的，往往牵涉到不同的部门和流程，一件医疗事故的发生往往牵涉到许多细微的小错误，是一连串的错误所造成的，很难归咎于单独的某个人，因此我们想要预防类似事件的反复发生，必须要透过系统性的探索，去寻找到这个事件背后的系统性因素跟缺失，来加以矫正，跳脱传统苛责个人的思维，才能真正去除掉这些不安全的事件。通过RCA分析，可以得到很多效益，包含了系统的改善、安全文化的建立，最重要的是让很多人从错误中得到经验，得到学习，而不用从自己的错误当中去学习。

    看过视频，再对照自己的临床工作，RCA的确是很值得我们学习的一种分析方法，当我们出现医疗差错时，用这种方法去发现问题，解决问题，从而避免再次出现类似错误，并让更多的人从中学习、获益，这是提高医疗安全的一种行之有效的方法。在临床工作中，如果我们都严格按照规范、流程来操作，相互合作、配合，那么我们犯错误的机率就会降低，为患者带来的是安全的高质量的医疗服务。