医保门诊政策

一、郑州市城乡居民医保门诊统筹使用说明

郑州市城乡居民医保，门诊统筹基金支付范围为居民医保药品目录中的甲类、乙类药品以及准予支付费用的诊疗项目和支付部分费用的诊疗项目、医疗服务设施，统筹基金支付比例在我院为45%。年度内支付最高限额为150元，限当年使用，下年度不结转、不累计。

二、省、市职工基本医疗保险门诊共济保障

1、个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

2、在一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构门诊就医，统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。普通门诊统筹起付标准按次设定，每次40元，一天内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准，乡镇卫生院、社区卫生服务中心不设起付标准。2022年7月1日实施当年在职职工和退休人员最高支付限额减半。跨省、省内异地门诊共济政策按照参保地政策执行。普通门诊统筹年度限额仅供参保人员本人当年度使用，不能结转下一年度。

三、郑州市基本医疗保险门诊慢特病病种

糖尿病伴有并发症、偏执性情感障碍、癫痫性精神病、恶性肿瘤门诊治疗、特发性肺间质纤维化、分裂情感障碍、肝硬化失代偿期、高血压并发症、高脂血症、骨髓增生异常综合征、冠心病（非隐匿型）、脑血管病后遗症、结核、精神发育迟滞所致精神障碍、精神分裂症、类风湿性关节炎、肺源性心脏病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、帕金森病、前列腺增生、强直性脊柱炎、肾病综合征、视网膜静脉阻塞、双向障碍、系统性红斑狼疮、血管性痴呆、未定型的结肠炎、器官移植抗排异治疗、抑郁症、器官移植抗排异治疗（造血干细胞移植）、慢性丙型肝炎、血液透析、腹膜透析、Ⅰ型糖尿病、甲状腺功能亢进症、再生障碍性贫血、苯丙酮尿症、四氢生物蝶吟缺乏症、肺结核（耐多药）、耐药性结核病、结核性胸膜炎、肺结核（复治）、单耐药结核、肺结核

四、省医保门诊慢特病病种

省医保慢性病在我院集中申报病种：

肾病综合征、急性脑血管病后遗症、血管性痴呆、Ⅱ期及以上高血压病、冠状动脉硬化性心脏病（非隐匿型者）、 高脂血症、糖尿病、慢性支气管炎、慢性肺源性心脏病、肝硬化、自身免疫性肝炎、骨髓增生异常综合征、前列腺增生（中、重度）

省医保慢性病在我院日常鉴定病种：

恶性肿瘤、慢性肾功能不全（透析\非透析）、冠心病（冠状动脉搭桥、支架植入术后、放药物球囊的）、炎症性肠病

省医保门诊特定药品在我院申报病种

肾性贫血、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、非小细胞肺癌

五、郑州市城乡居民医保“两病”政策

郑州市城乡居民医保患者经乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或一类、二类定点医疗机构规范诊断，确诊为“两病”且需采取药物治疗但未达到居民医保门诊规定病种高血压（伴靶器官损害）、伴严重并发症的糖尿病及重特大疾病门诊病种Ⅰ型糖尿病鉴定标准的“两病”患者，门诊使用国家新版医保药品目录中的“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物，不设起付线，实行限额管理。一个年度内，“两病”患者发生的符合规定的门诊用药费用月统筹基金限额标准为 40 元，我院统筹基金支付比例 50%。

六、不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用

1、应当从工伤保险中支付的；

2、应当由第三人负担的；

3、因医疗事故发生的费用；

4、应当由公共卫生负担的。

一、各医保住院起付标准、报销比例及年度最高限额

★城乡居民医保：大病保险起付线为1.1万元，1.1万元—10万元(含10万元)支付60%，10万元以上支付70%，年度最高支付限额为40万元；农村贫困人员大病保险起付线降为0.55万元，0.55万元-10万元（含10万元）支付85%，10万元以上部分支付95%，取消农村贫困人员大病保险年度内报销封顶线。

★省内异地医保、跨省医保各统筹地区实际执行政策不一致，以参保地实际执行政策为准。

★城乡居民医保80岁以上参保患者报销比例提高5%。

二、医保患者住院就医流程

持医保卡（或医保电子凭证）、入院证 →住院处办理入院手续（6号楼一楼大厅1-5号窗口）→病区诊治→住院处办理出院结算。

三、异地医保患者须知

异地医保患者每次入院时需要联系参保地的医保经办机构并按当地的要求办理转诊手续，是否需要办理纸质转诊，是否降低报销比例以及报销标准，因权限在参保地，均以参保地政策要求为准。

新系统上线后，正式住院前无法查询到患者的转诊信息，只有住院后才可以查询并登记医保身份。