—— 郑州第一人民医院    

     在院领导的指示下，经过紧张的筹备工作，设备及人员全部到位，我院全科医学科正式成立了。段小凯主任带领科室人员也都精神饱满，为全科医学科第一天的工作做好了充足的准备。
     在我们期许的目光下，很快迎来了全科医学科的第一位患者。这是一位16岁的充满朝气的学生，在家长的带领下来到诊室。貌似不太在意的诉说着自己来诊的目的，一个月前同学发现其双侧颈部出现大小不等的多个包块，当时也不痛，没有其他不适，并未就诊，但是包块一直不消，来门诊看看什么原因。
     听完诉说，主任并没有因患者的轻松心态而放松，仔细询问病史及仔细查体后，总结患者有咽痛，无发热、咳嗽、咳痰、胸闷，无纳差、恶心、呕吐，无耳鸣、头痛等症状，扁桃体II度肿大，表面有化脓点，双侧颈部及右侧腋窝多发淋巴结肿大，余无特殊。初步检查，彩超示双侧颈部淋巴结增大，白细胞数11.02×109/L,淋巴细胞为主。考虑患者如果为淋巴结炎，典型表现应有发热，淋巴结压痛症状，炎症消失后，淋巴结可缩小，此患者不太符合，因此并不能排除传染性单核细胞增多症、淋巴结结核、淋巴瘤等可能。主任向家属说出了自己的考虑，陈述了住院的必要性及重要意义，建议住院治疗，进一步完善检查，明确诊断。但是未引起患者及家属重视。
     出于为病人负责的考虑，段主任决定启用我们的门诊多学科会诊系统，一则表示对病人病情的重视，二则可以对患者目前的病情进行初步的讨论，更加明确下一步的诊疗方向。经过肿瘤血液科、感染科、耳鼻喉科、甲状腺乳腺外科等多个相关科室的专家会诊后，总结认为有必要住院进一步完善外周血涂片、EB病毒等病毒谱、乳酸脱氢酶、β2微球蛋白、肝肾功能、血沉、C反应蛋白、胸部CT、腹部彩超、腹腔淋巴结彩超检查、骨穿，必要时行淋巴结活检明确诊断。至此才引起了病人及家属的关注，商议后决定住院进一步诊疗。
     入院后我们结合相关会诊专家的诊疗建议，完善相关检查，结果回示多项指标异常，患者确实是有问题的，首先，患者肝功能异常，其中丙氨酸氨基转移酶超出正常值的三倍，合并脾大、脾静脉增宽，巨细胞病毒IgM抗体 2.27 COI↑，考虑巨细胞病毒活动性感染致肝损伤可能，请消化科会诊协助诊治，认为传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、淋巴结核不排除，建议外周血涂片、骨髓穿刺，必要时淋巴结活检明确诊断，暂给予保肝治疗。同时我们又咨询了肿瘤血液科专家，认为患者颈部淋巴结肿大、扁桃体炎、肝功能损伤、脾大，虽然EB病毒早期抗原IgG抗体阴性，但仍不能排除传染性单核细胞增多症可能性，也不能排除白血病的可能，建议外周血涂片查异型淋巴细胞、骨穿明确诊断。进一步检查示：外周血异型淋巴细胞 5%，不支持传染性单核细胞增多症，骨髓细胞学检验未见明显异常，排除白血病可能，需行淋巴结活检明确诊断。其次，患者无发热、咳嗽、咳痰症状，且患者淋巴结活动度可，未见破溃与窦道，胸部CT示双肺纹理增重，不支持肺结核，但大多数颈部淋巴结结核患者可无肺部结核史，仍需颈部淋巴结活检明确诊断。
     到目前为止，为明确诊断，淋巴结活检是不能避免了，与家属沟通后，在我院普外科专家的协助下行淋巴结活检术，取下的淋巴结组织送病理科行病理检查。3天的等待对于医患来说都显得无比漫长。参与会诊的各科室专家也都非常关注病人的结果。不过好消息是淋巴结活检病理及免疫组化示：淋巴组织反应性增生，排除了淋巴瘤及淋巴结核。
     结合病史，临床表现及目前的检验检查结果，考虑巨细胞病毒感染性疾病。本例患者经过休息和保肝治疗后，肝功能较前明显好转，淋巴结较前缩小，脾脏回缩至正常大小，住院10天好转出院。
血清流行病学研究显示，在发展中国家，成人巨细胞病毒感染相当普遍，几乎达到100%，通常无症状。人体感染巨细胞病毒后长期甚至终身带毒，当机体抵抗力低下时，巨细胞病毒可被激活而发病。病毒可侵袭机体多个器官系统，引起全身性，甚至致死性疾病。抗巨细胞病毒首选用药为更昔洛韦，抗病毒治疗对免疫抑制者是有益的，而免疫正常个体的无症状感染或轻症感染无需抗病毒治疗。免疫功能健全者经过有效对症处理，常可使疾病恢复，即使是婴幼儿也少有例外。
     从本例的诊疗过程来看，充分发挥了全科医学科对专科归属不清楚疾病的诊疗优势，避免了患者去血液科、肿瘤科、外科、传染科等科室奔波之苦，缩短患者住院时间。在全科，我们可以对疾病进行全面的分析，不局限于专科范围，逐步排查，必要时请相关科室会诊，甚至是多学科会诊，最终查明疾病归属。