------子宫腺肌症的介入治疗
 
 

    虽然是周末休息日，因为打来电话就诊的患者来自另一个城市，我还是尽快赶到科室，是一位子宫腺肌症合并子宫肌瘤患者，十余年的月经不调导致长期贫血，药物的副作用使得曾经窈窕的身材成为95公斤的胖子，因为不愿接受子宫切除而承受了这些年的痛苦。出差顺路到多年未见的表妹家做客，叙旧不到五分钟就请我帮助咨询是否有新方法治疗困扰多年的子宫腺肌症，三个多月一次例假，每次都疼痛得死去活来，吃了无数的镇痛药，不愿切除子宫，所以只能无奈地坚持着。
   面对日新月异的现代医学，与众多子宫腺肌症患者一样，她们选择了孤独地与疾病抗争，而非坚决地求助医生，为什么？究其原因，仍然是目前医学上存在患者不愿接受的后果和弊端。药物治疗（激素治疗为主）有副作用、停药后复发、疗程长等弊端；手术治疗基本就是切除子宫的代名词，许多患者惧怕手术、拒绝切除脏器，忍受的痛苦到了一定程度，只好无奈地切除脏器。子宫切除确实是子宫腺肌病最快速、有效的治疗手段，立竿见影。那么就要问：子宫切除是治疗子宫腺肌病的唯一方法吗？不切除子宫行吗？
    张炜阳教授曾经有过一段精准的话：试问子宫腺肌病切除子宫的目的是什么？无外乎就是挽救生命和解除痛苦。子宫腺肌病危害生命吗？当然，无容置疑。因为子宫腺肌病可以癌变，但是发病是罕见的，所以一味担心癌变而切除子宫就有点杞人忧天的感觉。再者子宫出血，严重可以血流成河，生命危在旦夕，黑夜中渴望黎明，凸显生命的重要性。如果扼制出血之源，那还用切除子宫吗？痛经达到忍无可忍、死去活来、无地自容的境界，死都抛到九霄云外，还在乎切除子宫吗？可是如果有解决痛经的办法，那还用切除子宫吗？
    子宫不单单是孕育胎儿产生月经的器官；参与免疫和内分泌调节；卵巢的血液供应50%来源于子宫动脉的卵巢支，切除子宫势必影响卵巢的血供应，影响激素的分泌；切除子宫阴道顶端是盲端，各种韧带的切断破坏了盆底的完整性，可能导致盆底脏器脱垂，不影响性生活，但影响性生活满意度，影响性生活质量。
    2008年7版《妇产科学》教材上所述的治疗原则是很轻松的，无生育要求的就可以切除子宫（难道子宫只是人类的生育器官而存在？）。它是把子宫的功能只限定于孕育胎儿，很显然，缺乏医学伦理学、循证医学的依据。目前人们的观念有了很大的进步，能保子宫则尽量保留子宫。
 
    无论选择何种治疗方式，患者会首先考虑诸多问题，比如会不会复发？能不能保留生育能力？对性生活有没有影响？会不会留下瘢痕而影响美观？对激素治疗带来的副作用的心理承受力？对脏器被切除的心理承受力？是否违背民族、宗教信仰？
    上述两例患者均接受了介入治疗（双侧子宫动脉栓塞），取得了满意的疗效，痛经、月经失调、贫血等症状得以显著改善，例假时不再需要镇痛药，超声复查显示原来增大的子宫体积显著缩小。
    与内外科相比，介入放射学是一门新兴的朝阳学科，其优势在于具有微创性（小米粒大小针眼）、可重复性强、定位准确、疗效高、见效快、并发症发生率低、多种技术的联合应用、简便易行等特点。
    对于子宫腺肌症的介入治疗，其优势在于疗效确切，复发率低，对于以痛经、出血症状为主的临床症状消除明显；创伤极微小，介入术后24小时即可下床活动；住院时间短，恢复快，住院时间一般在1周之内；完好地保留子宫功能，如正常月经、妊娠及分娩，避免了损伤和切除子宫给患者造成的心理和精神缺失感及术后出现的严重精神负担；并发症率低，最大程度避免了过早衰老、性生活不和谐等；治疗后不影响其他治疗，就是栓塞失败后不影响其他治疗；操作技术相对简单；在西方国家应用广泛，在我国发展迅速，前景广阔。

1995年Ravina将子宫动脉栓塞术用于子宫肌瘤的治疗，有效地治疗肌瘤所导致的月经过多及伴随症状，取得了与手术切除相当的效果，首次提出了子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的新方法。

1997年及1998年Ravina有较大病例报道。由此引起各国医学家的广泛兴趣，被认为是可以替代子宫切除的子宫肌瘤治疗方法。

将子宫动脉栓塞（UAE）治疗子宫腺肌病是一个偶发性事件。1999年6月18日1名42岁深受痛经折磨但有生育意愿的患者闻讯坚决要求行UAE治疗，医生为患者顺利实施了双侧子宫动脉栓塞术。在UAE术后1个月，痛经好转，3个月后痛经从4级降到2级，6个月后降为1级而后消失。月经也恢复正常。

子宫动脉栓塞 → 异位的腺肌组织缺血缺氧 → 坏死

                                           ↓   

                       病灶缩小 ← 腺肌组织溶解吸收 

                          ↓

促进子宫收缩的物质如前列腺素等减少 → 痛经症状得以改善

子宫体积和宫腔面积相应减少 → 月经量减少或恢复正常

子宫体积减小→ 压迫关闭原来的微小通道→ 减低复发的可能性

雌激素及其受体数量减少→ 打断了子宫腺肌症蔓延的恶性循环→减低复发的可能性

（子宫腺肌症

（子宫肌瘤介入治疗机制）

欧美多中心联合于2007年在新英格兰杂志及美国妇科与产科杂志发表研究结果，证实栓塞治疗安全和有效。美国妇产科医师学会(ACOG);“基于良好和一致的证据（A级）”得出的结论是：“对于经过合适的选择并希望保留子宫的妇女来说，子宫动脉栓塞术是一种安全有效的选择”。

介入治疗术后1～7天可出现栓塞后综合征，表现为发热、腹痛﹑腹胀﹑恶心呕吐等，对症处理即可，术后关键是镇痛处理；一过性月经紊乱，一般经过2～4个月可恢复正常；对接受介入治疗的患者，放射线并不是一种危险因素。

什么样的子宫腺肌症可以介入治疗呢？未婚、未生育年轻女性；拒绝手术，要求保留子宫及生育能力者；育龄期女性，绝经期之前；诊断明确且因之引起明显的临床症状；保守治疗（如药物治疗）无效或复发者；体弱或合并严重内科疾病，如糖尿病等不能耐受手术者。

介入治疗子宫腺肌症、子宫肌瘤具有创伤小﹑痛苦少﹑症状缓解迅速、不易复发、并发症少等优点，特别是保留了子宫和生育能力，这对于维持患者的内分泌功能及身心健康有着重要作用。它的推广应用为患者开辟了一条有效的治疗途径。现代医学需要给予介入医学更多的发展空间，各学科应该携起手来，保护人类最初的家园！爱护母亲！