肿瘤的综合治疗（简述）

郑州市第一人民医院肿瘤外科    孔忆寒

 

目前，恶性肿瘤已被公认为是一种全身性疾病，因此治疗上，单一的治疗办法再先进也不能作为最好治疗对策，而综合治疗确实可使肿瘤治疗成功率提高，生存时间延长，生存质量提高，在肿瘤的治疗上有很多敝病，大多数医院有一个完整的治疗体系。但确不能综合利用，甚至各自为正，直到自己不能处理才愿将病人送到别科治疗。首诊病人没有能够定出一个完整的治疗对策就开始了治疗，所造成的治疗时机丧失是无法弥补的。虽各学科有自己的优势，但却使治疗效果大打折扣。综合起来，肿瘤的治疗方法有如下几种：

1、肿瘤外科治疗

2、肿瘤的放射治疗

3、化疗治疗

4、肿瘤的免疫治疗

5、肿瘤的热疗

6、肿瘤的靶向治疗

7、肿瘤的介入治疗

8、中医药治疗

9、肿瘤的激光、电化学及冷冻疗法

10、疼痛治疗

一、外科治疗在综合治疗中的地位

外科手术是人类用于治疗恶性肿瘤的第一种技术，外科治疗肿瘤始于19世末，直至近30余年，一直是唯一有效的治疗肿瘤的方法，直至今天，外科手术仍是治疗恶性肿瘤最重要、最常用的手段之一，是多学科综合治疗的重要组成部分。

以往人们对外科量予过高的期望，认为手术范围越大越好，随着诸多手段的出现，人们对外科治疗肿瘤的观念有如下认识：

1、外科治疗肿瘤的优势体现在某些病种及某一病种病理进程中的某阶段，不是在肿瘤治疗中的任何时候占主导地位。

2、衡量外科治疗肿瘤效果的标准是生存期长短和生活质量，原则是最大限度的切除癌灶，和最大限度地保持正常组和生理功能。

3、恶性肿瘤适合外科治疗的占全部肿瘤的60%，运用得当才能体现优势。

4、正反两方面作用。正面作用是能使肿瘤有限度地切除，负面作用是促使肿瘤发生转移和局部种植。

5、手术只展开局部治疗肿瘤的方法。所谓“根治”只体现在术中具体情况下最大限度的切除，实际上是否真正做到根治是无法断定的，根治性、姑系性手术和减状手术都根据具体情况而定的。

6、手术切除主癌灶，减轻机体瘤负荷，但必须行放疗、化疗等辅助治疗，放疗针对局部残存癌灶和种植瘤细胞有优势，化疗针对转移癌灶有优势，而综合而讲，不能有主次之分。

7、外科临床治愈的恶性肿瘤只能是没有转移的局部病变，但不一定是永久性治愈，尤其是恶性度很高的中晚期恶肿瘤更是如此。

8、包括手术在内的综合治疗是将两种以上的疗法有计划、有理论基础地应用在一个病例上，但不是单纯量的增加，而是质的提高。最大限度地延长生存期和保证生活质量。或者说是最大限度地达到最好及疗效，同时又能最大限度地减少毒作用。

二、放射治疗在综合疗中的地位

临床上1cm³的肿瘤约含100-10⁸个瘤细胞，而小于此范围的病灶均称亚临床灶，手术主要解决原发灶及其临近的部分亚临床灶，和早期病例的部分区域淋巴结病灶。而放射治疗3000-4000cGy可控制70%左右亚临床灶，5000cGy可达90%左右，因此放疗对于区域淋巴结控制范围远远大于手术之所能，且可减少不少创伤与毁容，但于巨块肿瘤还是有赖于手术处理其核心的不敏感的乏氧细胞，根据此类特点放疗在综合治疗方案的参与有以下几种类型：

    （一）既容易发生区域淋巴对转移又常发生全身远处转移的类型，远处转移可源片原发肿瘤本身，也可源自有转移的区域淋巴结，如乳癌，肺癌（包括SCLC及NSCLC）均是如此。

以乳腺癌为例，它的生物学特点是：

    1、属于易接近部位。

    2、某区域淋巴结分布复杂，有的易接近，有的不易接近。

    3、如发生远处转移。

    4、大多数病理类型属于中等分化范畴。手术与放疗配各就可以互相弥补各自的不足，而加用化疗及其它综合治疗，就可使远期疗效更为完善。

    A、乳癌原发灶（T）<2.5cm即No—Na早期乳癌。

对策：肿块加周围>0.5cm组织切除+腋下+锁骨上下+内乳放疗疗效=根治术+术后放疗

    B、原发灶位于内乳区的肿块术后加用放疗疗效高于单纯根治术。而外乳者术后能降低复发率，远期生存则意义不大。（内乳区肿物易转移）。

    C、术后放疗要在2-3周开始，超过3个月意义不大。

    （二）只有局部蔓延和淋巴结转移而无广泛转移的类型。

大多数上呼吸道肿瘤、上消化道肿瘤在很长病程内只伴有区域淋巴结扩散。

对于上呼吸道肿瘤用放疗加手术的方法可以获得很好疗效。如耳鼻喉方面的肿瘤。

上消道肿瘤如胃癌，日本在术中给予放疗可使5年存活率达50%。

   （三）只有迅速的远处转移发生而不侵犯淋巴结的肿瘤类型。

骨或软组织结缔组织内瘤常伴早期肺转移，均属此类型，相对乏氧细胞多，放身敏感性低，手术不能切净时，局部复发率可达90%，而术后加用放疗可使局部控制率达85%。日本采用术中放疗则使控制率更为提高。

   （四）从不发生淋巴结转移或远处转移的类型。

如颅内肿瘤，原发脑瘤，以胶质瘤为主体，主要进行局部治疗，即手术加放疗，化疗只在预防或治疗局部复发时加用。

附表：肿瘤的相对放射敏感性

肿瘤类型	敏感性	组织来源
1、淋巴瘤、白血病、无性细胞瘤	高   度	淋巴组织、造血组织，生精上皮，卵泡上皮，
2、口咽、声门、膀胱、皮肤和宫颈鳞瘤消化道腺癌	敏   感	口咽复层上皮，皮脂腺上皮，泌尿系上皮、乳腺、食管、胃和结肠上皮
3、血管结缔组织肿瘤、星形细胞瘤	中度敏感	一般间质组织、血管、生长软骨及骨组织
4、唾液腺肿瘤、肝细胞癌、肾癌、胰腺癌、软首及骨肿瘤	不 敏 感	成熟软骨或骨、唾液腺上皮，肾，肝上皮、软骨、骨细胞
5、横纹肌、平滑肌、肉瘤、神经节胶质细胞瘤	最不敏感	肌肉组织、神经组织

    放疗：

根治治疗—企图杀灭所有肿瘤细胞—早期肿瘤

姑息治疗—暂时遏制肿瘤减轻症状—较晚肿瘤

预防治疗—亚临床灶的治疗—能解决主要病灶的肿瘤

三、肿瘤的化学治疗

    （一）化疗是一种全身疗法，在肿瘤的综合治疗中是不可缺少的重要手段，总体来讲，化学治疗的临床应用有四种方式：

1、晚期或播散性癌症的全身化疗。

此类癌症患者，除化疗外，通常缺乏其他有效治疗方法，一般一开始就采取化疗的方法。如恶性淋瘤，绒瘤等。

2、辅助化疗

指在采取有效的局部治疗（手术或放疗后），主要针对可能存在的微转移灶，为防止复发转移而进行的化疗，如乳癌等。

3、新辅助化疗或称起始化疗

指能进行局部治疗（手术或放疗）的局限性肿瘤，在术前或放疗前进行的化疗，目的是使肿瘤缩小，减少切除范围和损伤及消除或抑制可能存在的微转移灶，从而改善预后。如肛管癌、膀胱癌、乳癌、喉癌、骨肉瘤等。在NSCLC、食管癌、鼻咽癌等肿瘤中正在探索。

4、特殊途径化疗

（1）胸腹腔内化疗，心包腔内化疗。5—Fu，ADM，DDP尤适用。

（2）通过腰椎穿刺鞘内给药，可治疗脑膜白血病、淋巴瘤及侵犯中枢神经系统的恶性肿瘤。

（3）动脉血管化疗。—肿瘤介入治疗。

（4）载体给药：如脂质体微球化疗药物能使药物种到靶点。

（二）可通过化疗治疗的肿瘤的种类

1、可取得根治疗性疗效的肿瘤

滋养叶细胞肿瘤，睾丸肿瘤，Butkitt淋巴瘤，大细胞淋巴瘤，何杰金病，儿童急性白血病，横纹肌肉瘤，神经母细胞瘤，肾母细胞瘤，治愈率大于30%。

2、可延长生存时间的肿瘤

对于急性粒细胞白血病，或人急性淋巴细胞白血病、SCLC、胃癌、骨肉瘤，治愈率5%—30%。

3、有姑息疗效的肿瘤

这类肿瘤包括乳腺癌、膀胱癌、前列腺癌、子宫内膜癌、肾癌、恶黑、头颈部癌、多发性骨髓癌、慢粒、慢淋等。

（三）、化疗药物的分类及特点

1、烷化剂：对细胞周期各期都有作用，属非细胞周期特异性药物。

2、抗代谢类：可作用于细胞增殖周期中的某一时相，属周其特异性药物。

如5—Fu,MTX,嘌呤拮抗类等主要作用于S期。

3、抗生素类：属周期非特异性药物。

如柔红要素：ADM、MMC，博来（平阳）毒素等。

4、植物类：属周期特异性药物。

如VCR、VDS、VP—16作用于M期。

羟基喜树碱，作用于S期。

5、铂及其它：铂类化合物属周期非特异性类，应用广泛。其它：如斑蝥胺等。

6、激素类：如强的松、甲孕酮、三苯氧胺等，对淋巴瘤、白血病、妇科肿瘤、乳癌等有效。

（四）化疗药物联合应用的原则

1、构成联合化疗方案的各药，应该是单独使用时证明对该种癌有效者。

2、应尽量选择几种作用机制，作用时相不同的药物组成联合化疗方案，以便更好地发挥协同作用。

3、应尽量选择毒性类型不同的药物联合以免重复毒效及相加。

4、最重要的是，所设计的联合化疗方案应经严格的临床试验证明其使用价值。

   （五）毒副作用：充分预估药物的毒副作用，给予监测预防，消减或消除。

    四、肿瘤免疫治疗

    近几年业，许多学者认为免疫治疗可作为肿瘤的第四种方法。但直到目前为止，肿瘤的免疫治疗应用仍处于探索和初级阶段。总体讲，肿瘤免疫疗法是指人为地增强机体本来就具有的防御功能以杀伤肿瘤细胞，具体包括几个方面：

    1、外源给予免疫刺激剂，以增强和恢复机体的抗肿瘤效应细胞或细胞因子的功能，如白介素。

    2、直接输入肿瘤效应细胞及细胞因子以增强机体的防御能力，如LAK细胞（非T）TLL疗法（肿瘤浸润性淋巴细胞，自体T为主）及肿瘤坏死因子等。

    3、通过各种手段，增强肿瘤细胞对机体抗肿瘤效应的敏感性，如干扰α+β效果更佳。热疗产生的热休克旦白、长介苗等。

    4、抑制肿瘤细胞转化及促进恶性细胞分化。

       如维生素甲类化合物（维胺酸）。

    5、增强患者对肿瘤治疗所致正常细胞损伤的耐受性，恢复因放、化疗导致的免疫抑制。

    如集落刺激因子，如G—CSF，GM—CSF等。

    五、肿瘤的热疗

    利用各种热源对恶性肿瘤进行加温治疗的方法称为恶性肿瘤的热疗，现已被公认为是继手术，放疗、化疗、免疫治疗之后第五种新疗法。热源包括电磁波（射频、微波）、超声波、红外线、热水浴（含热灌注）。单纯热疗虽能治疗癌症但与放化疗结合却可产生协同作用。故热疗一般均与放化疗合用。

    （一）作用机理

     1、肿瘤组织内部血管缺陷。

    （1）异常扩张、扭曲、杂乱、阻力大，受自身压迫致血流不畅，阻塞。

    （2）毛细血管缺弹性基膜，易破裂。

    （3）血管内皮细胞间隙大，甚至有大量窦状隙，易吸热。

    （4）血管神经感受器不健全，致肿瘤组织血流量低。

     2、肿瘤与正常组织存在热吸收差

     正常组织有良好的血管神经调节系统，散热好，升温不显著，肿瘤组织因有上述缺陷，使局部温度明显高于邻近正常组织，差值可达5—10⁰C，肿瘤本身中心可高于周边1-1.5^oC。

     3、生物体温度界值

    正常组织安全温度为45^oC，而杀灭肿瘤细胞42—43 ^oC即可。

疗效=温度×时间

    （二）治疗机理

    （1）抑制DNA、RNA及蛋白质合成，S期最敏感。

    （2）制造的环境：肿瘤细胞系无氧酵解。加热后糖酵解增强。乳酸聚集，细胞酸化至溶酶体增加，细胞膜、线粒体被坏。

    （3）降低游离癌细胞的粘附性及侵蚀性

    加热致血流加速，癌细胞不易着床，对抗转移复发有意义。

    （4）“内生型”肿瘤疫苗

    加热致肿瘤细胞蛋白质变性生成热休克蛋（HSP），实验发现加热后的瘤细胞含大量的HSP70，可刺激激活免疫系统产生的特异性免疫致瘤细胞大量凋亡。

    （5）增敏化疗

    热疗与化疗药物相互作用有三个，即协同、相加、相减。机理复杂。

    协同作用的有：ADM、BLM、BCMU（卡氮芥）、DDP、CTX、左旋溶肉瘤素。TSPA（噻嚯哌）、MIT（米托蒽醌）、MMC、ACT（更生）

    相加作用的有：VCR、VDS、5—Fu、MTX、VP—16、TASOL

相减作用的有：胺苯吖啶，阿糖胞苷，如先加热则ADM、ACTD（更生），CPT（喜树碱）VP—16亦为相减作用。

    （6）增敏放疗