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意识障碍的护理

供稿科室:本站 发布日期:2014/4/12

意识障碍是指人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。任何病因引起的大脑实质、实质下结构、脑干网状上升激活系统等部位的损害或功能抑制,均可出现意识障碍。

一、护理评估

对意识障碍的患者,护士要了解发病过程, 意识障碍的程度和类型;了解患者有无既往史, 是否使用过酒精及其他药物;评估患者的生命体征及瞳孔变化;观察患者是否有呼吸道阻塞;判断患者的注意力、记忆力、情感表达等精神状态;评估有无皮肤压疮的危险因素;特别要注意了解患者的安全措施;家属的不安与恐惧。

二、监护护理

(一) 意识障碍的监护方法

1.临床观察 护士在不同的时间段,通过对患者的呼唤、拍打、指压眶上神经出口处观察患者的应答情况,有无面部表情、肢体活动或翻身动作;以及瞳孔对光反应、角膜反射、吞咽和咳嗽反射等方面的检查来判定。临床上用嗜睡、昏睡、昏迷等名称来描述意识障碍的程度。

1) 嗜睡:患者表现为持续睡眠状态,但能被叫醒,醒后能勉强配合检查及回答简单的问题,停止刺激后即又入睡。

2) 昏睡:患者处于沉睡状态,但对语言的反应能力尚未完全丧失,高声呼唤可唤醒, 并能做含糊、简单而不完全的答话,停止刺激后又复沉睡。对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应。

3) 浅昏迷:意识丧失, 仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应, 但对强烈刺激如疼痛有反应。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。

4) 中昏迷:对各种刺激均无反应,自发动作很少。对强度刺激的防御反射、角膜和瞳孔对光反射均减弱,生命体征已有改变,大、小便潴留或失禁。

5) 深昏迷:全身肌肉松弛,处于完全不动的姿势。对外界任何刺激全无反应, 各种反射消失, 生命体征已有明显改变,呼吸不规则,血压或有下降。大、小便多失禁。

2. 特殊意识类型

1) 去皮质综合征:为意识丧失、睡眠和觉醒周期存在的一种意识障碍。患者能无意识地睁眼、闭眼和转动眼球,但眼球不能随光线或物品转动, 貌似清醒但对外界刺激无反应。光反射、角膜反射甚至咀嚼动作、吞咽、防御反射均存在, 可有吸吮、强握等原始反射, 但无自发动作。大、小便失禁。

2) 无动性缄默症:又称睁眼昏迷,为脑干上部和丘脑网状激活系统受损,而大脑半球及其传出通路无病变。患者能注视周围的环境及人物,貌似清醒,但不能活动或言语,二便失禁。肌张力减低,无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态,存在睡眠-觉醒周期。

3) 闭锁综合征:又称去传出状态,病变位于脑桥腹侧基底部,损及皮质脊髓束及皮质脑干束而引起。患者呈失运动状态,眼球不能向两侧转动,不能张口,四肢瘫痪,不能言语,但意识清醒,能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系。

4) 持久性植物状态:大片脑损害后仅保存间脑和脑干功能的意识障碍称为植物状态。患者保存完整的睡眠-觉醒周期和心肺功能,对刺激有原始清醒,但无内在的思想活动。

3. 定量评定 格拉斯哥意识障碍量表(Glasgow ) 客观表述患者的意识状态。此量表由三部分组成,即睁眼动作、运动反应和语言反应,通过所得到的分数总和判断患者意识障碍的程度,病情越重得分越低。正常者总分为15 分,7 分以下为昏迷,3 分以下提示脑死亡或预后不良。

(二) 监护护理措施

1. 建立并保持呼吸道通畅 取仰或侧卧位头偏向一侧,定时清除气管内分泌物,备好吸痰用物,必要时吸痰。

2. 注意监测生命体征 按医嘱严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大小、对光反射,动态观察与评估格拉斯哥意识障碍指数及反应程度,了解意识情况,发现变化立即报告医生, 按要求做好特别护理记录。

3. 适当的肢体活动 定期给予肢体被动活动与按摩,保持肢体的良好位置。

4.维持水分与电解质平衡 给予营养支持,记录出入量,作为指导每日补液量的依据,必要时给予鼻饲,保证必要的基本热量,但每次鼻饲量不宜超过200 ml ,速度要慢,防止反流误人气管。

5. 维持正常排泄 定时检查患者膀胱有无潴留,环行按摩腹部促进排便,保持会阴部清洁,每日会阴冲洗。

6. 眼部护理 预防角膜损伤,经常保持湿润和清洁;患者眼睑不能闭合时,应涂抗生素眼膏加盖纱布。

7. 降低颅内压 抬高床头或半卧位,遵医嘱给予药物治疗。

8.注意安全 躁动不安者应加床挡,取出假牙、发卡,修剪指甲。意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时,应给予有效降温并放置牙垫,防止咬伤舌颊部,预防发生意外伤害。

9.肺部感染 定时翻身即背,刺激患者咳嗽,及时吸痰,注意口腔护理。保暖,避免受凉,热水袋温度应低于50

10. 预防压疮 神经重症患者常有循环障碍、姿势固定、低蛋白血症,加上患者意识不清、多汗、大小便失禁,以及局部皮肤的摩擦作用,易出现压疮。根据患者的具体情况使用气垫床或海绵床垫等保护设备,同时保持床单柔软、清洁、平整,避免大小便失禁、引流液污染、出汗等潮湿刺激。每2 3 h 翻身一次,骨突处做定时按摩,改善局部血液循环。

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